Les différents facteurs • L’éjaculation • L’orgasme • Le désir • L’érection
Les différents facteurs
Informer le couple
Les couples doivent être spécifiquement et précisément informés des conséquences sexuelles du traitement et des possibilités qui pourront leur être proposées pour y remédier.Cette information doit être réalisée avant et poursuivit après l’opération.Elle doit être adaptée à la demande du couple en matière se sexualité.
Statistiques
Les études scientifiques montrent que près d’un tiers des hommes qui doivent être opérés d’un cancer de la prostate ont déjà des difficultés sexuelles et que leur partenaire souffre également bien souvent de troubles du désir, de l’excitabilité, d’insuffisance de lubrification voire de difficulté à obtenir du plaisir lors de rapports sexuels qui sont parfois devenu rares.La plupart de ces couples ne s’en sont jamais ouverts à un médecin et c’est l’occasion d’aborder ces problèmes avec l’urologue qui, le cas échéant, pourra orienter le couple vers un autre spécialiste, s’il le juge opportun.Cette évaluation pré-opératoire est nécessaire pour pouvoir adapter les modalités de la prise en charge à chaque couple.
Facteurs favorisant le retour à une vie sexuelle satisfaisante
De façon plus générale, le patient doit être informé qu’il est difficile de prévoir, dans son cas précis, la qualité de vie sexuelle après une prostatectomie radicale. Cependant certains éléments sont des facteurs favorisant le retour à une vie sexuelle satisfaisante :
- La motivation du patient et du couple à retrouver une vie sexuelle active est l’élément déterminant. Il s’agit de patients ou de couples qui vont rechercher activement la méthode thérapeutique qui va les guérir au prix de séquelles sexuelles limitées. Ces couples ont en général des rapports sexuels fréquents et pour eux la sexualité est un élément important de la qualité de la vie.
- L’acceptation par le couple que les choses ne seront plus comme avant, mais qu’une adaptation de leurs pratiques sexuelles est possible. Il s’agit d’accepter le principe et la nécessité d’une rééducation qui peut durer plusieurs mois après l’intervention. Pendant cette période, l’homme peut avoir besoin d’utiliser des médicaments voire des injections pour améliorer progressivement la qualité de ses érections.Mais, le couple doit également être prêt à ce que la qualité des érections ne reviennent jamais à son niveau initial et à adapter ses pratiques sans limiter pour autant la fréquences des rapports.
L’éjaculation
Éjaculation et procréation
Comme nous l’avons dit plus haut, l’absence d’éjaculation (anéjaculation), c’est-à-dire d’expulsion de liquide séminal contenant des spermatozoïdes, est définitive.Il ne s’agit pas d’une éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), comme en cas de résection endoscopique de la prostate ou d’adénomectomie, mais bien de l’absence d’éjaculation dont le patient doit être informé, car s’il désire préserver la possibilité d’avoir un enfant, il est nécessaire d’envisager une conservation de sperme au CECOS.
Éjaculation et orgasme féminin
Certains hommes et certaines femmes pensent que l’expulsion du sperme dans le vagin participe à la survenue de l’orgasme chez la femme et peuvent percevoir cette anéjaculation comme un réel handicap pour retrouver une sexualité satisfaisante.Ceci ne correspond pas à la réalité, les mécanismes qui aboutissent à la survenue de l’orgasme chez la femme sont indépendants de l’éjaculation de son partenaire.
L’orgasme
Éjaculation et orgasme
La capacité à obtenir des orgasmes est conservée malgré l’absence d’éjaculation.Éjaculation et orgasme sont deux éléments de la réponse sexuelle de l’homme qui surviennent au même moment et sont probablement déclenchés par un centre commun au niveau de la moelle épinière mais qui, une fois déclenchés, se produisent indépendamment.La capacité à avoir des orgasmes malgré une qualité d’érections parfois insuffisante et l’absence d’éjaculation est un élément essentiel de la rééducation sexuelle post-opératoire.
Qualité des orgasmes
Cependant, les orgasmes peuvent être modifiés dans les premiers mois qui suivent l’opération.Parfois dans les premières semaines, les contractions des muscles du périnée (situées entre les cuisses, à la base du pénis) qui se produisent lors de l’orgasme peuvent être ressenties comme légèrement douloureuses probablement en raison de la cicatrisation de la zone opératoire. Ces douleurs disparaissent en quelques semaines pour laisser la place à des sensations proches de celles que connaissait le patient.Certains patients décrivent des orgasme plus agréables que ceux qu’ils avaient avant l’opération.Enfin, dans de rares cas, il peut se produire au moment de l’orgasme une fuite d’urine. Ceci est dû à l’ouverture automatique du sphincter externe de l’urètre qui se comporte comme si l’autre sphincter interne était présent, ce qui n’est plus le cas. Il faut, pour éviter cela, bien vider la vessie avant d’avoir un rapport sexuel.
Le désir
Baisse du désir
Il n’y a pas de conséquence directe de l’opération sur le désir sexuel mais il n’est pas rare que les patients ressentent une diminution du désir, de l’envie d’avoir des relations sexuelles. Ceci doit être compris comme une conséquence de l’annonce du cancer et de la nécessité d’un traitement avec son cortège d’effets indésirables.L’annonce d’un cancer est souvent responsable de l’effondrement du projet de vie pour le patient et pour sa compagne et les réactions émotionnelles sont variées : anxiété, culpabilité, honte, déni, colère, révolte, régression, dépression, isolement…et constituent les étapes du deuil.Le cancer associé à l’idée de mort va s’opposer à la sexualité porteuse de vie. Les conséquences de l’intervention sont perçues comme le prix à payer pour la survie.
Cancer de la prostate et identité sexuelle
Le cancer de la prostate et son traitement portent atteinte à l’image corporelle et à l’identité sexuelle de l’homme.La perte du désir est fréquente lors de la phase dépressive réactionnelle aggravée par la passivité du patient qui se soumet au traitement.La maladie rompt la balance des pouvoirs dans le couple et le plus souvent apparaissent des réactions de maternage qui inhibent tout désir.La perte de l’éjaculation, les dysfonctions érectiles et la modification de la perception des organes génitaux externes (sensation de pénis froid ou de diminution de la taille du pénis) modifient la perception que l’homme à d’une relation sexuelle témoin de son amour pour sa compagne.Le patient se trouve en état d’inhibition sexuelle psychologiquement et physiquement. La rémission de la maladie et la disparition des troubles de la continence lui permettront de lever progressivement ses inhibitions et de retrouver les conditions propices à une rééducation sexuelle.
L’érection
Les trois facteurs essentiels à la récupération
Trois facteurs sont essentiels à la récupération d’une fonction érectile après une prostatectomie radicale :
- la qualité du geste chirurgical détermine la rapidité et la qualité de la récupération
- la motivation du couple ou du patient s’il est seul
- la prise en charge précoce que nous qualifierons de « rééducation pharmacologique active ».
La qualité du geste
La qualité du geste est bien sûr l’élément déterminant la possibilité ou non de récupérer des érections « naturelles », c’est-à-dire survenant après une stimulation ou lors du sommeil mais sans avoir besoin de réaliser une injection intra-caverneuse (injection d’un médicament vasodilatateur directement dans le pénis).En effet, si les nerfs sont coupés ou ne fonctionnent plus temporairement en raison du traumatisme lié à l’opération, les stimulations naturelles ne permettent plus de déclencher l’érection.Il faut alors déclencher l’érection artificiellement en injectant de la prostaglandine E1 (vasodilatateur) directement dans le pénis.
Avant l’opération
Avant l’opération, le chirurgien informe donc en général le patient du type de geste qu’il pense réaliser : pas de préservation nerveuse, préservation uni ou bilatérale des nerfs de l’érection.Cette décision est en général motivée par les caractéristiques du cancer et l’intérêt du patient pour la préservation de ses érections.La technique de préservation des nerfs nécessite, comme nous l’avons vu, une dissection au ras de la prostate qui fait courir le risque de laisser en place des cellules cancéreuses si le cancer a déjà un peu dépasser la prostate par endroit.
Après l’opération
L’urologue a pu tenter de préserver les nerfs caverneux d’un ou des deux côtés.Dans ces conditions on peut espérer une récupération d’érections naturelles, plus ou moins rigides, dans les semaines ou mois qui suivent l’intervention. Les études scientifiques rapportent des cas de récupération tardive, entre 12 et 18 mois après l’intervention, mais dans la majorité des cas où les nerfs ont pu être préservés des tumescences (érections molles) vont apparaître dans les semaines qui suivent l’opération.Ces tumescences sont le signe que les nerfs, même s’ils sont un peu abîmés, sont préservés et vont sans doute permettre de récupérer des érections naturelles dont la qualité va s’améliorer progressivement. La récupération est d’autant plus rapide et de meilleure qualité que les nerfs des 2 côtés ont été préservés.L’urologue n’a pas préservé les nerfs caverneux pour des raisons techniques ou liées au cancer.Dans ces conditions, les chances de récupérer des érections naturelles sont pratiquement nulles. En revanche les érections pourront être déclenchées artificiellement par l’injection de prostaglandine E1 dans les corps caverneux du pénis.
