Contexte et enjeux • Moyens utilisés • Quelles solutions en cas d’échec ?
Contexte et enjeux
Après l’intervention
Nous avons vu que, après l’intervention, que les nerfs caverneux aient été préservés ou pas, il existe une période plus ou moins longue pendant laquelle aucune érection ne se produira, ni en réponse à une stimulation sexuelle, ni au cours du sommeil (érections nocturnes).Cette absence d’érection est la conséquence des lésions nerveuses temporaires (qui vont se récupérer en quelques semaines ou mois) ou définitives.
Évolution des méthodes de rééducation
Il y a plus de 10 ans, les médecins avaient tendance à dire au patient d’attendre la récupération de la fonction érectile avant de décider d’utiliser des injections de produits vasodilatateurs dans les corps caverneux (injections intra-caverneuses de prostaglandine E1).Au milieu des années 90, on s’est progressivement aperçu que, pendant le temps durant lequel les patients n’avaient aucune érection, le tissu caverneux s’altérait, perdait sa souplesse et surtout ses capacités à se mettre en érection.Le pénis pouvait alors se rétrécir et surtout n’être plus jamais capable d’une érection rigide.Ces modifications des qualités du tissu caverneux étaient dues à un manque d’oxygénation.On peut penser, en effet, que les érections nocturnes permettent pendant les longues heures de sommeil au tissu caverneux de s’oxygéner.Deux évènements successifs ont ainsi considérablement changé les habitudes des médecins :1997 et 1998.
Les évènements majeurs : 1997
En 1997, des urologues tirent au sort deux groupes de patients qui viennent de subir une prostatectomie radicale, les uns vont recevoir pendant plusieurs semaines deux injections intra-caverneuses de vasodilatateurs par semaine et les autres ne recevront aucun traitement, attendant que les érections récupèrent spontanément.A la fin de l’étude, 66% des patients traités par les injections ont récupéré des érections spontanées, alors que seulement 20% des patients sans traitement ont eu la même chance.Cette étude a permis de prouver l’intérêt de stimuler les érections pour améliorer la rapidité et la qualité de la récupération de la fonction érectile après prostatectomie radicale.
Les évènements majeurs : 1998
En 1998, le sildenafil citrate est mis sur le marché. Il s’agit d’un médicament efficace pour améliorer les capacités érectiles des hommes souffrant de dysfonction érectile.Ainsi, plusieurs études vont, au cours de ces 10 dernières années, tenter d’utiliser ce médicament pour améliorer les capacités érectiles des patients après une prostatectomie avec préservation nerveuse.On sait aujourd’hui que l’utilisation régulière de sildenafil citrate permet de multiplier par 7 les chances de récupération.
Conclusion
Il existe donc aujourd’hui suffisamment d’arguments pour penser qu’il vaut mieux stimuler régulièrement les érections des patients après une prostatectomie radicale plutôt que d’attendre que les choses ne s’arrangent d’elles-mêmes. La rééducation érectile est donc la règle.
Moyens utilisés
La reprise d’activité sexuelle
Le plus évident, et bien sûr indispensable, est de tenter de reprendre une activité sexuelle aussi rapidement que possible.Comme toutes les autres fonctions de l’organisme, elle a besoin d’être régulièrement utilisée pour fonctionner correctement surtout après un traumatisme tel qu’une intervention chirurgicale.Il convient donc de recommencer à avoir des activités sexuelles dès que les douleurs liées à l’intervention ont disparu et qu’une continence urinaire correcte a été récupérée.Il faudra sans doute parfois forcer un peu le désir, diminué par l’épreuve qu’est une intervention chirurgicale et les inquiétudes liées au cancer.C’est pour cette raison que l’urologue doit discuter avec les patients (les couples) de l’intérêt de reprendre rapidement une vie sexuelle en leur faisant comprendre que, quelles que soient leurs inquiétudes ou préoccupations dans les premiers mois qui suivent l’opération, c’est dans ces 3 à 6 premiers mois que tout se joue.
Se recréer une vie sexuelle
Si le désir n’est pas toujours très vivace au cours de ces premiers mois, vient s’ajouter à cela le fait que les érections sont le plus souvent très peu rigides voire parfois absentes.Il faut donc que le couple soit informé qu’il devra s’adapter à une nouvelle sexualité qui sera différente de celle qu’il avait l’habitude de pratiquer et qu’il est possible que les choses ne redeviennent jamais exactement comme avant.Cependant la qualité de l’érection doit, pour un temps au moins, être mis au second plan de cette nouvelle sexualité, qui aura d’abord pour objectif de se retrouver.A l’occasion de ces relations amoureuses, il sera possible de se donner du plaisir, car les capacités d’obtenir des orgasmes persistent, quelle que soit la qualité de l’érection.Ces stimulation doivent être agréables et ne doivent pas avoir pour objectif de récupérer immédiatement des érections rigides afin d’éviter de générer chez l’homme une anxiété vis-à-vis sa fonction érectile.
Les médicaments
Les médicaments peuvent être utilisés pour améliorer la qualité des érections, leur fréquence et surtout l’oxygénation du tissu caverneux. La règle est de permettre au patient d’obtenir des érections dans les 2 à 3 premiers mois qui suivent l’opération, afin d’éviter les lésions irréversibles de fibrose du tissu caverneux qui compromettront inévitablement la récupération des érections.Il faut donc, dès les premiers mois, mettre en place, avec l’accord du patient et de sa partenaire, un programme de rééducation érectile qui utilise le plus souvent des médicaments soit par voie orale soit en injection intra-caverneuse.Aujourd’hui, aucun protocole de traitement n’est universellement reconnu comme étant supérieur à un autre. Il faut donc s’adapter au patient ou au couple, en fonction de ses souhaits et de ses moyens financiers, car les médicaments par voie orale ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.
Exemple de protocole : option n°1
Débuter très tôt, dès l’ablation de la sonde vésicale par exemple, en tous les cas au cours du premier mois post-opératoire, un traitement quotidien dont le but est de stimuler toutes les érections, nocturnes et lors de stimulation, pour optimiser l’oxygénation des corps érectiles du pénis.Ce traitement peut utiliser soit une dose de Sildénafil (50 ou 100 mg) soit de Vardenafil (10 ou 20 mg) tous les jours lors du repas du soir ce qui permet de profiter du médicament pour tenter d’avoir un rapport sexuel et d’améliorer la qualité des érections nocturnes.Des études ont été réalisées avec le Tadalafil (2,5 ou 5mg) qui montreraient que l’utilisation de ce produit en prise quotidienne permettrait d’obtenir les mêmes effets. Rappelons, ici, que seul le médecin et lui seul peut apprécier l’intérêt de suivre tel ou tel traitement.A l’issue des deux premiers mois, si des érections surviennent on peut poursuivre ce traitement ou bien changer à tout moment pour un traitement à la demande. Le traitement à la demande consiste à prendre le médicament 30 minutes à 1 heure avant d’avoir un rapport sexuel en sachant que l’efficacité de ces médicaments est prolongée de 6 à 48 heures en fonctions de la dose et du produit.En revanche, si aucune érection n’est survenue au bout des 2 premiers mois, malgré les stimulations et les médicaments, il est préférable de démarrer des injections intra-caverneuses.Ce type de protocole n’a d’intérêt que si le chirurgien pense avoir préservé les nerfs caverneux. Il présente l’inconvénient principal de son coût en l’absence de remboursement de ces médicaments.
Exemple de protocole : option n°2
Débuter très tôt, dès l’ablation de la sonde vésicale par exemple, en tous les cas au cours du premier mois post-opératoire, un traitement bi ou tri-hebdomadaire dont le but est de stimuler fréquemment les érections nocturnes et lors des stimulations afin d’ optimiser l’oxygénation des corps érectiles du pénis.A la différence de la première option, on peut utiliser des injections intra-caverneuses (dans le pénis) de produits vasodilatateurs (Prostatgladine E1). Le patient doit apprendre à réaliser lui-même ces piqûres afin de pouvoir le faire systématiquement 2 à 3 fois par semaines ou lorsqu’il souhaite avoir un rapport sexuel.La prostaglandine E1 injectée directement dans le corps caverneux déclenche l’érection dans les 5 à 20 minutes qui suivent l’injection. La dose doit être déterminée lors de l’apprentissage afin d’éviter la principale complication de ce traitement qu’est le priapisme (érection prolongée et douloureuse en dehors de toute stimulation sexuelle, dépassant en général 4 à 6 heures).Si au cours du traitement des érections naturelles réapparaissent, il est bien sûr possible de stopper les injections pour utiliser des médicaments par voie orale voire aucun traitement si les érections ont suffisamment récupéré.
Exemple de protocole : option n°3
Enfin la troisième option est d’utiliser de façon moins systématique les médicaments ou les injections, à un rythme déterminé par le patient et sa partenaire.On conseillera cependant une utilisation fréquente, au moins hebdomadaire, afin de permettre une oxygénation régulière des corps caverneux.Cette option est moins astreignante et moins coûteuse pour les patients mais son efficacité est sans doute moins bonne.
Durée de la rééducation ?
Aucune durée de rééducation ne peut être déterminée à l’avance. L’objectif est d’obtenir, soit grâce aux médicaments par voie orale soit grâce aux injections, des érections aussi rigides que possible permettant des rapports sexuels satisfaisants. Le rôle du médecin est de proposer les différentes options en tentant d’obtenir le meilleur résultat en fonction des souhaits du patient.A l’issue de la rééducation, le patient doit avoir récupéré des érections naturelles. Ces érections sont parfois suffisantes pour des rapports sexuels satisfaisants et parfois nécessitent d’être aidées par la prise de quantité variable de médicaments par voie orale.Au-delà de l’érection, l’important est que le couple retrouve le plaisir de relations intimes adaptées aux possibilités d’un homme fragilisé par l’annonce d’une maladie inquiétante et une opération chirurgicale récente.
Quelles solutions en cas d’échec ?
Lorsque l’homme ne peut, à l’issue de plusieurs mois de rééducation, retrouver des érections rigides permettant des rapports satisfaisants plusieurs solutions sont possibles.Deux cas de figures sont possibles : soit l’homme a retrouvé des érections naturelles mais dont la qualité est insuffisante pour des rapports sexuels satisfaisants, soit l’homme n’a récupéré aucune érection malgré la rééducation.
Retour des érections naturelles mais de qualité insuffisante
L’homme a retrouvé des érections naturelles mais dont la qualité est insuffisante pour des rapports sexuels satisfaisants. Dans ce cas, le médecin propose successivement les différentes options thérapeutiques disponibles :
- Les médicaments par voie orale à la demande (sildénafil, tadalafil, vardénafil). Par exemple, à prendre 30 minutes à quelques heures avant le rapport sexuel ou en continu (tadalafil : 2,5 ou 5mg tous les jours pour les hommes chez qui le tadalafil est efficace et qui ont en moyenne 8 rapports sexuels par semaine).
- Les injections intra-caverneuses à la demande, la dose étant déterminée en fonction de l’efficacité. Le choix des injections plutôt que des médicaments sera fait soit en raison de l’efficacité supérieure des injections soit en raison du coût élevé des médicaments car, comme nous l’avons dit plus haut, les injections sont remboursées et pas les médicaments.
Aucune érection récupérée malgré la rééducation
L’homme n’a récupéré aucune érection malgré la rééducation. Il faut alors utiliser un traitement pour déclencher artificiellement l’érection juste avant le rapport sexuel. Là aussi, plusieurs options sont possibles et doivent être expliquées au couple :
- Les injections intra-caverneuses
A la demande, la dose étant déterminée en fonction de l’efficacité. C’est l’option la plus souvent proposée, car elle permet l’érection artificielle la plus proche du naturelle. - Le vacuum
C’est un appareil en forme de cylindre au sein duquel une dépression est créée par un système électrique ou mécanique, le pénis est placé dans l’appareil et la dépression crée une érection artificielle par afflux de sang lié au vide créé dans le cylindre. Une bande élastique est mise en place à la racine du pénis pour piéger le sang dans les corps érectiles le temps du rapport sexuel. Cette option est proposée aux patients qui ont des difficultés techniques à réaliser les injections, qui ne souhaitent pas se piquer ou pour qui les injections ne sont pas efficaces. - Les implants péniens
Plus souvent appelés prothèse pénienne ou prothèse d’érections. Il s’agit en fait d’un système d’implants gonflables ou non installés chirurgicalement dans les corps caverneux du pénis et destinés à créer la rigidité pour permettre la pénétration. Le système peut être simplement mécanique constitué de deux implants de silicone avec une âme métallique pour leur conférer une malléabilité et une rigidité suffisante. Les implants peuvent aussi être reliés à une pompe et un réservoir pour en faire un système hydraulique qui permet d’obtenir un état de flaccidité proche du naturel et, grâce à l’activation manuelle de la pompe, une érection rigide le temps du rapport sexuel. L’implantation nécessite une intervention chirurgicale d’une à deux heures. Le principal risque, rare aujourd’hui, est l’infection de la prothèse. Les implants sont proposés en général en dernier recours aux patients chez qui les injections n’ont pas permis d’obtenir un résultat satisfaisant. Cependant, les patients doivent être informés de l’existence de cette solution qui ne nécessite pas de préparation avant le rapport sexuel et qui est prise en charge par l’assurance maladie.
