Fréquence des troubles sexuels masculins • Types de difficultés sexuelles masculines • Traitements des difficultés sexuelles masculines
Fréquence des troubles sexuels masculins
Pourquoi une dysfonction érectile ?
La localisation des lésions neurologiques au niveau de l’encéphale* et de la moelle épinière explique la fréquence des difficultés sexuelles dans la sclérose en plaques.
Au cours de la maladie, seulement un peu plus de 4 hommes sur 10 se déclarent satisfaits par leur vie sexuelle.
* Partie du système nerveux central logée dans la boîte crânienne et qui comprend le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral
Environ 1/3 des hommes rencontrent des difficultés de couple mais près de 6 sur 10 estiment néanmoins pouvoir satisfaire leur partenaire. Plus précisément, selon une échelle qui permet de différencier diverses situations de qualité de la vie sexuelle, la fréquence chez l’homme atteint de sclérose en plaques est d’environ :
- absence de trouble sexuel : 5%
- moins bien sexuellement mais bien vécu : 47%
- moins bien sexuellement et mal vécu : 29%
- inactivité sexuelle bien vécue : 5%
- inactivité sexuelle mal vécue : 13%
Les troubles sexuels seraient présents dans près des 2/3 des scléroses en plaques qui évoluent par poussées, dans près de 90% des formes qui progressent secondairement sans poussée et près de 100% des formes qui progressent d’emblée sans poussée.
Apparition au cours de la maladie
Les troubles sexuels sont rarement les premiers signes isolés de la maladie (environ 5%). Dans 10% des cas, il existe des difficultés déjà avant le diagnostic.
Par comparaison, moins d’un quart des hommes souffrant d’un rhumatisme et 15% sans maladie chronique déclarent une dysfonction sexuelle.
Les difficultés sexuelles : un sujet encore tabou
En pratique, les difficultés sexuelles sont rarement évoquées d’emblée par les patients à leurs médecins
- d’une part parce qu’elles signent rarement l’entrée dans la maladie et que d’autres problèmes sont considérés comme immédiatement plus invalidants (marche, manipulations, vue, troubles urinaires…),
- d’autre part parce qu’elles concernent l’intimité du patient qu’il a du mal à se dévoiler.
Dans l’esprit des patients, le « regard des autres », qui est un facteur de malaise dans le vécu de la maladie, ne concerne pas tant la vie sexuelle, qui peut être masquée, que des éléments plus visibles : déambulation modifiée, manque de force des mains, fuites urinaires, etc.
Pourtant, justement du fait de la fréquence de ces troubles sexuels, les médecins qui interviennent à différents niveaux dans la prise en charge de la sclérose en plaques (médecins rééducateurs, neurologues généralistes…) sont habitués à en discuter et à les gérer en même temps que les autres problèmes, et leur amélioration est vécue par le patient comme un facteur de revalorisation et d’amélioration de sa qualité de vie.
Types de difficultés sexuelles masculines
Baisse de la libido
Le problème le plus communément rencontré est une baisse de la libido, c’est-à-dire du désir sexuel. Ceci peut être lié à certaines lésions inflammatoires du cerveau mais beaucoup plus au stress induit par la maladie, comme si la vie sexuelle était repoussée à un second plan par rapport à d’autres questions : diverses limitations d’activité et conséquences socio-professionnelles, incertitudes quant à l’évolution de la maladie, traitements de la sclérose en plaques…
Baisse de la qualité de l’érection
La gêne la plus mal vécue par les hommes est la baisse de la qualité de l’érection qui surviendrait chez au moins la moitié des hommes atteints de sclérose en plaques et près d’un homme sur deux signale l’absence d’érection matinale.
Elle doit être distinguée de la réduction de la libido sans laquelle l’érection ne peut pas être optimale. La rigidité peut être normale, si on compare la qualité de l’érection des hommes qui ont une sclérose en plaques à celle d’hommes indemnes de toute pathologie ou atteints de maladies chroniques notamment rhumatismales, mais c’est la fréquence de cette rigidité optimale qui est plus fluctuante en cas de sclérose en plaques.
Néanmoins, le fait qu’à un moment donné l’érection puisse être normale, et même si ce n’est pas la majorité du temps, signifie que les voies neurologiques qui conduisent à une érection normale fonctionnent et il faut alors impliquer un facteur psychologique surajouté.
Le stress de la performance
Souvent, l’apparition d’une dysfonction érectile désempare l’homme ; au cours des rapports, il focalise totalement sur ce problème et s’interroge si l’érection va être possible, normale ou si elle va lâcher : c’est le « stress (ou anxiété) de performance » qui stimule les systèmes nerveux « anti-érection » et dont la gestion peut être au centre d’une prise en charge sexothérapique.
Qualité de l’éjaculation
Comme pour l’érection, la qualité de l’éjaculation peut être normale mais est plus fluctuante ou plus difficile à obtenir, elle sera d’autant plus facile que la rigidité sera optimale. Inversement, la survenue d’une éjaculation précoce est plus rare, dans moins d’un quart des cas.
Baisse de la sensibilité
La sclérose en plaques peut aussi entraîner une baisse de la sensibilité (jusqu’à 75 % des cas selon la forme clinique de la sclérose en plaques) ou des phénomènes subjectifs (fourmillements, douleurs…) de la verge ; ces éléments sensitifs vont gêner l’homme dans la perception de son plaisir, dans le contrôle volontaire de son érection (ce d’autant qu’il se réfère à ses sensations antérieures) et dans les mécanismes réflexes de maintien de la rigidité du pénis.
La situation peut aller jusqu’à l’absence d’orgasme (jusqu’à 2/3 des cas).
Liens entre troubles sexuels et qualités de la vie sexuelle
Il n’y a pas de lien direct d’une part entre les troubles sexuels constatés et la qualité de la vie sexuelle, qui peut s’accommoder de modifications, ni entre la survenue d’une poussée et la satisfaction des relations sexuelles. Une amélioration de la qualité des rapports sexuels peut même être notée après le début de la sclérose en plaques.
Traitements des difficultés sexuelles masculines
Le sildénafil
Pour les traitements médicamenteux d’une dysfonction érectile, la prise de sildénafil améliore l’érection dans au moins 89% des cas contre 24% en cas d’utilisation d’un placébo.
Environ 20% des patients doivent augmenter la dose de sildénafil pour obtenir le même effet dans les deux ans qui suivent le début du traitement ; inversement, l’emploi de ce traitement peut n’être que temporaire, permettant de rassurer l’homme et l’aidant notamment à réduire le stress de performance par l’obtention d’une érection adaptée.
Un facteur limitant peut être le prix de chaque comprimé ; ce prix est réduit artificiellement par l’achat de la plus forte posologie que le patient peut diviser.
Une autre crainte d’utilisation de ces produits par les patients est liée aux accidents cardiaques qui avaient accompagné les premières utilisations du sildénafil, sans doute en rapport avec l’emploi associé d’un dérivé nitré (dans le cadre d’une angine de poitrine ou d’un antécédent d’infarctus du myocarde) dont l’association est contre-indiquée.
Le traitement doit être clairement expliqué pour être correctement intégré dans la vie sexuelle. Il implique un tant soit peu une programmation, sa prise s’effectue entre 30 et 60 minutes avant le rapport.
Les derniers médicaments
Des molécules plus récentes (vardénafil, tadalafil) présentent une présence plus longue dans le sang et seraient susceptibles d’apporter plus de confort dans leur utilisation.
De même que pour le sildénafil, un facteur limitant peut être le prix de chaque comprimé ; ce prix est réduit artificiellement par l’achat de la plus forte posologie que le patient peut diviser.
Une autre crainte d’utilisation de ces produits par les patients est liée aux accidents cardiaques qui avaient accompagné les premières utilisations du sildénafil, sans doute en rapport avec l’emploi associé d’un dérivé nitré (dans le cadre d’une angine de poitrine ou d’un antécédent d’infarctus du myocarde) dont l’association est contre-indiquée.
Les injections intracaverneuses
Les injections intracaverneuses de prostaglandines E1 (alprostadil) présentent l’avantage d’être remboursées par les caisses de sécurité sociale dans le cadre d’une sclérose en plaques au titre de médicament d’exception (ordonnance spécifique).
Leur emploi, qui nécessite un très court apprentissage, peut être limité par les déficiences des membres supérieurs (paralysie, atteinte du cervelet…) et conduire à faire réaliser l’injection par la partenaire.
Une recherche progressive de la posologie efficace des traitements symptomatiques est recommandée pour limiter le risque de priapisme (érection incontrôlée durable).
Des moyens physiques (vacuum, anneau ou élastique à la base de la verge…) peuvent être utiles pour aider à maintenir une érection optimale, l’emploi d’un vibromasseur également, notamment en cas d’atteinte sensitive de la verge et/ou pour aider à l’éjaculation.
Médicaments et injections…
Qu’il s’agisse de médicaments ou d’injections une recherche progressive de la posologie efficace des traitements symptomatiques est recommandée pour limiter le risque de priapisme (érection incontrôlée durable) ou d’autres effets indésirables gênants.
Le traitements des autres symptômes : la corticothérapie
Le traitement de la poussée, le traitement de fond et les autres traitements symptomatiques de la sclérose en plaques sont censés pouvoir améliorer les troubles sexuels en même temps que d’autres signes cliniques. De ce point de vue, la corticothérapie, l’amantadine (fatigue), le baclofène (spasticité), la buspirone (anxiété) sembleraient efficaces.
Des effets paradoxaux sont néanmoins signalés en cas d’emploi des corticoïdes ou de l’emploi de baclofène avec lequel une diminution de la rigidité, de la durée de l’érection ou de la qualité de l’éjaculation a été décrite en cas de pompe implantée à baclofène, contre la spasticité.
Le traitements de autres symptômes : traitements immunosuppresseurs
Lors de l’emploi de traitements immunosuppresseurs (cyclophosphamide, mitoxantrone, mycophénolate mofétil ), chez un homme en âge de procréer, une conservation de sperme est de principe proposée du fait du risque d’altération de la fécondité.
Information et conseils médicaux : une aide précieuse
Contrairement aux lésions médullaires post-traumatiques qui donnent souvent des tableaux de paralysies complètes, les tableaux neurologiques de la sclérose en plaques sont souvent incomplets ce qui implique, en ce qui concerne les troubles sexuels, une participation psychogène plus importante dans leur survenue.
L’information et le conseil formel médicaux permettent de lever certaines inquiétudes quant à l’implication de la maladie dans les troubles sexuels et la capacité qu’a le patient à agir activement dessus, et leur caractère définitif ou non. Ils permettent aussi de casser certains mythes destructeurs qui assimilent la personne handicapée à un être asexué.
L’entretien médical permet parfois de lever certaines angoisses et à l’homme de se réassurer et de réinstaurer une relation de couple ; parfois, un conseil informel venant de l’entourage ou d‘associations est recherché par le patient.
Retrouver son identité sexuelle
L’identité sexuelle est étroitement liée à un processus de deuil d’une situation qui était celle d’avant et à la relation entre individus. Une prise en charge psychothérapique voire sexothérapique peut encadrer l’homme ou le couple, avec un travail sur :
- la perturbation de l’image de soi et la sensation de perte de la virilité ;
- le handicap de situation du fait de la réduction de la mobilité et des modifications des relations physiques aux autres ; la situation est à dédramatiser, les tabous doivent être levés, les modifications d’activité sexuelle à discuter ; les traitements annexes (comme celui d’une spasticité gênante des membres inférieurs) ne doivent pas être oubliés ;
- la peur de l’abandon ou de ne pas pouvoir rencontrer l’ « alter ego » ;
- le « stress de performance » associé à celui des conjoints ;
- les limitations d’activité et le sentiment (ou la réalité) de réduction de la participation sociale (familiale, professionnelle…) ; la maladie survient au sein d’une population dans le plein âge de l’activité sexuelle, avec un éventuel désir de procréation sur lequel le couple doit être rassuré.
